Sabtu, 10 Oktober 2015

Isi dan Struktur Rekam Medis


1.     Faktor-faktor yang mempengaruhi isi Rekam Medis, yaitu :
a.       Jenis Pelayanan
·   Ambulatory Care
·   Hospital Acute Care
·   Long Term Care
b.      Tipe Format Rekam Medis
·   Source Oriented Medical Record (SOMR)
·   Problem Oriented Medical Record (POMR)
·   Integrated Medical Record (IMR)

2.      Perbedaan SOMR dan IMR adalah :
Jika SOMR mengorganisir rekam medis berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut, dan disusun secara kronologis berdasarkan tanggal pada nurse table. Sedangkan IMR, satu form rekam medis untuk semua pemberi pelayanan dan untuk tiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi atau sub-sub yang berbeda. Catatan pasien saat pulang, berisi riwayat pasien, pemeriksaan Fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, laboratorium, konsultasi, dll.

3.      Perbedaan POMR dan IMR :
Jika POMR mendokumentasikan rekam medis berdasarkan cerminan pemikiran logis dari dokter yang memberi pelayanan. Dokter menyimpulkan kemudian mengikuti secara individu tiap tahap masalah klinis yang dialami oleh pasien, dan mencari solusinya secara bersma-sama dengan tenaga kesehatan lainnya. Form terdiri atas Data Base yag berisi data subjektif pasien, seperti riwayat penyakit terdahulu, penyakit saat ini, keluahn pasien, dll. Yang kedua adalah Problem List berisi tentang gejala yang dialami oleh pasien dan kemungkinan yang akan terjadi. Kemudian The Initial Plans berisi tentang rencana awal tindakan, dimana seorang pemberi pelayanan mempelajari lebih dalam tentang penyakit yang dialami pasien, setelahnya mementukan rencana pengobatan dan terapi, dan melakukan informed consent yaitu menjelaskan tentang kedaan yang dialami oleh pasien saat ini. Terakhir, Progress Notes berisi catatan perkembangan pasien selama menjalani pengobatan dan atau terapi.

Sedangkan IMR, satu form rekam medis untuk semua pemberi pelayanan dan untuk tiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi atau sub-sub yang berbeda. Catatan pasien saat pulang, berisi riwayat pasien, pemeriksaan Fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, laboratorium, konsultasi, dll.

0 komentar:

Posting Komentar